转移性胸膜肿瘤

转移性胸膜肿瘤常引起渗出性恶性胸水，提示病人已有全身转移性疾病，预后极差。

【诊断】

作为恶性胸水的诊断主要靠胸水的细胞学检查和胸膜穿刺活检。胸部CT也有助于诊断（图1）。

1.胸水细胞学检查  根据临床观察，胸水细胞学检查对诊断恶性胸水的准确度为40%～87%。有许多因素可影响细胞学检查：①如果胸水不是由于恶性肿瘤转移至胸膜所致，而是继发于其他疾病，例如充血性心衰、肺栓塞、肺炎或低蛋白血症，则胸水的细胞学检查不会是阳性。②原发肿瘤的性质决定胸水检查的结果，例如肺鳞状上皮细胞癌所引起的胸腔积液，通常由于支气管梗阻或淋巴管堵塞，胸水细胞学检查多为阴性；淋巴瘤病人的细胞学检查有75%阳性，而霍奇金病只有25%为阳性。胸水细胞学检查的阳性率腺癌较肉瘤高。③采送的标本愈多，阳性结果的百分率愈高。④如胸水的细胞块和胸水残渣都送作检查，则其阳性率较只用一种为高。⑤阳性诊断的百分比与实验室技术员的技巧有关。

图1 右肺上叶鳞癌切除术二年后，右上胸壁转移癌的CT片

胸水的细胞学检查可发现肿瘤细胞及对其作出病理分类。经验表明，如为腺癌，则其原发肿瘤位置一般难以发现，且不易与恶性胸膜间皮瘤鉴别。

2.胸膜穿刺活检  一般认为，胸水细胞学检查确定诊断较之胸膜穿刺活检更有效，但在某些病例，胸水细胞学检查阴性，而胸膜穿刺活检阳性。针刺胸膜活检确诊为胸膜恶性病变者约占40%～75%病例。在临床实践中，对怀疑为胸膜恶性病变者先作诊断性胸穿，如为渗出液，应先作细胞学检查，当检查结果为阴性，则应为此病人作穿刺胸膜活检，同时再送一次胸水标本作细胞学检查。

3.其他诊断化验  近年来，建议在胸水中测定各种肿瘤标志以便作出恶性胸液的诊断，包括癌胚抗原、免疫抑制酸性蛋白、糖类抗原IgG、组织多肽抗原、α-胎蛋白、α-酸化糖蛋白和β₂-小球蛋白。一般认为，这些肿瘤标志平均含量，在恶性胸腔积液高于良性积液，但由于在两组标志之间常有交叠，故这些标志的任何一种含量的升高，均不能以此作为恶性胸腔积液诊断的依据。近年，用一组单克隆抗体对胸水细胞作免疫化学染色，对诊断恶性胸水很有希望，此方法有待开发。

分析胸水细胞内的染色体有时奏效。恶性细胞有更多的染色体和有标志的染色体，即结构畸形的染色体。染色体分析较之常规细胞学检查在诊断胸膜折血病、淋巴瘤和胸膜穿刺活检阴性，但仍高度怀疑恶性胸水时，胸水细胞的染色体分析可能有效。

4.胸膜活检  许多有渗出性胸水的病人，在作胸水细胞学检查，胸穿胸膜或其他化验检查均无诊断结果，在某些病人仍可能为恶性胸水。如胸水未引起症状，结核皮试阴性，胸水逐渐吸收，可建议观察3个月；如病人出现气短，症状日渐加重，体重减轻又有明显的癌瘤病史，应考虑开胸作胸膜活检。术中广泛用纱布摩擦胸膜表面，有效地作胸膜固定术。

【治疗措施】

治疗恶性胸腔积液病人，首先明确其原发肿瘤的性质。出现恶性胸水说明已全身播散，惟一可作选择的治疗方法是全身化疗。乳癌转移至胸膜的病人在全身化疗后，40%病例消失，对小细胞肺癌作全身化疗，也不35%病人的胸水被控制。

75%有恶性胸水病人的原发肿瘤来源于肺、乳腺或淋巴瘤，其他原发肿瘤大多数来自腹腔。。恶性胸腔积液的病人诊断不明时，应进行胸部和腹部CT检查、乳腺造影及检查盆腔。如果作这些检查后仍未能找至原发肺瘤的线索，则不必再作其他检查。有恶性胸水病人的生存时间有限，没有必要为寻找原发肿瘤而长期住院及多方检查增加风约有6%的病人从未找到原发肿瘤。

化学性胸膜固定术：对不宜作全身化疗或全身化疗无效的病人，应考虑做化学性胸膜固定术，其目的是消灭胸膜腔，以防胸水积蓄，而不是使肿瘤体积变小。因此，此术只适于那些因胸水引起症状的病人。如果

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